Перший етап реформи – це зміни в первинній ланці надання медичних послуг.
З Нового року зміниться філософія взаємовідносин між пацієнтом, лікарем та державою. Розпочнеться перехід від бюджетного утримання медичних закладів до закупівлі послуг, передає Корупція.Інфо.
Ключова зміна – гроші «ходитимуть» за пацієнтом. Тобто замість бюджетного фінансування закладу, буде купівля у закладу послуги за бюджетні кошти. За це буде відповідати Національна служба здоров’я України. Послуги медичних працівників первинної ланки будуть повністю безоплатними для громадянина, тобто гарантованими державою.
Другий етап – зміна принципів фінансування вторинної і третинної ланки медичної допомоги з переходом на закупівлю послуг державою у відповідних закладів.
Головна ідея реформи – спрямувати кошти не на підтримку мережі лікарень, а на фінансування потреб пацієнтів. З 2020 року фінансування таких установ буде визначатися згідно з переліком послуг, які гарантовано сплачуватиме держава. Цей перелік буде щорічно встановлюватися Кабміном, а затверджуватися парламентом. Утім, поки що такого переліку немає, наразі збирається інформація для визначення вартості послуг і реальних потреб населення.
Для того, щоб прорахувати гарантований пакет медичних послуг (тобто той об'єм послуг, котрий держава може купити кожному громадянину за наявний бюджет на медицину) необхідно три показники:
загальна сума у бюджеті на систему охорони здоров’я;
вартість послуг, котрі держава закуповуватиме за наявний бюджет;
потребу у послугах.
На сьогодні відомо лише перший із трьох необхідних показників. На прорахунок двох інших потрібен час і зусилля. Тривалий процес обрахунку вартості пов'язаний з тим, що сьогодні собівартість медичних послуг дуже відрізняється в різних державних закладах.
До прикладу, уявімо, що є дві ідентичні за рівнем фінансування районні лікарні. Сьогодні фінансування лікарень розраховується не від реально зробленої роботи, а від кількості населення, яке числиться у тому чи іншому районі. А тепер уявіть, що перша лікарня зробила 1000 оперативних втручань, а друга лише 200 при однаковому фінансуванні. Тоді послуга лікарні, що зробила 1000 вартуватиме у 5 разів дешевше за ту, що зробила 200. В Україні близько двох тисяч таких закладів.
Зараз МОЗ запропонував методику обрахунку вартості, за якою збиратиме дані з медичних закладів і передав її на затвердження у Кабмін. Щодо визначення потреби у медичних послугах, тут на зміну застарілій паперовій звітності має прийти система E-health, що з початку наступного року активно впроваджуватиметься разом із запуском первинки.
Щороку парламент схвалюватиме перелік послуг, які будуть гарантовані державою, а які мають сплачуватись пацієнтом. Головне, що цей перелік – безоплатних та платних послуг – буде єдиним по всій країні. Діятиме єдина тарифна сітка, незалежно від того, де ця послуга надається.
Тому і план МОЗу такий: розпочати реформу з первинки, позаяк там порахована і вартість послуги (370 грн на одного громадянина з відповідними віковими коефіцієнтами), а також зрозуміла потреба у послугах (первинка забезпечуватиметься для кожного громадянина), як зрештою і екстрена медична допомога, паліативна допомога, ведення вагітності і пологи. Це не означає, що решта послуг стане платним. Поки МОЗ не порахує реальні потреби громадян у цих послугах та їхню вартість, вся вторинна та третинна ланка працюватиме в старому режимі. За задумами МОЗ, на розрахунки піде близько двох років.
Окрім того, оперативний запуск реформи первинки, котра відповідає за профілактику і ранню діагностику захворювань, покликаний уберегти громадян від «запущених», тобто пізно діагностованих випадків. Завдяки тому, що первинна ланка запрацює краще, поширенню інформації стосовно захворювань та небезпечних для населення тенденцій, держава, як планується, зможе більш ефективно здійснювати гарантовано-превентивні заходи щодо попередження масових захворювань та епідемій.
НОВА СЛУЖБА
Після прийняття пакету законів про реформу з’явиться Національна служба здоров’я. Це центральний орган виконавчої влади, який створює та контролює Кабінет міністрів. Нова структура займатиметься замовленням послуг для пацієнтів, управлінням бюджетом і його розподілом між медичними закладами. Проте замовляти послуги НСЗУ буде, орієнтуючись на вибір громадянами того чи іншого закладу охорони здоров’я, так працюватиме принцип «гроші ходять за пацієнтом».
Бюджет Національної служби здоров’я на наступний рік запланований у розмірі 13,5 млрд грн. Сплачуватиме за рахунками Державна казначейська служба. В МОЗ запевняють: це найменш корупційна модель, адже всі розрахунки перевірятиме Національне агентство з питань запобігання корупції та ревізійна служба. Також ця служба здійснюватиме контроль за використанням перерахованих коштів. НСЗУ повноцінно запуститься у 2020 році.
Важливою складовою реформи є те, що лікарні отримають автономію – стануть комунальними підприємствами. Тобто де-юре власниками закладів залишаться громади, а медзаклади отримають право самостійно займатися управлінням та розподілом коштів. Роль місцевих бюджетів зміниться – до їх обов’язків буде входити ремонт обладнання, приміщень, підтримка інфраструктури. Держава ж зобов’яжеться покривати вартість послуг.
ЩО ОТРИМАЄ ПАЦІЄНТ
100% безоплатною та гарантованою буде первинна, екстрена та паліативна допомога, а також ведення вагітності і пологи.
Отже, як це буде працювати? Спочатку пацієнт має знайти собі лікаря первинки. Ними можуть бути педіатри, терапевти і сімейні лікарі. Важливо, що вибирати можна не за місцем прописки. Найпростіший крок – знайти за місцем проживання. З цим лікарем укладається декларація про намір лікуватися саме у нього, і спеціаліст починає вести пацієнта. Важливо, що лікаря можна змінювати необмежену кількість разів.
Після того, як пацієнт підпише угоду, він має надати документи – паспортні дані та, за бажанням, ідентифікаційний код. Лікар зареєструє особу в єдиному електронному реєстрі. У перспективі інформація щодо стану пацієнта, призначень, відвідувань лікарів тощо, знаходитиметься в єдиній системі, і в разі потреби лікар зможе отримати повну історію хворого.
Окрім того, навіть дані щодо призначених ліків будуть в системі, і хворому не потрібно буде з рецептом іти до аптеки. Фармацевт побачить всі призначення та забезпечить всім необхідним. Якщо пацієнт змінює лікаря, то жодної втрати інформації не відбувається, автоматично в системі особа прикріплюється до іншого фахівця.
Головним та найбільш незвичним для пацієнта стане те, що з моменту, коли запрацює реформа, він має спершу завжди звертатися тільки до сімейного лікаря. Якщо раніше існувала можливість відразу безоплатно піти до вузькопрофільного спеціаліста, тепер отримати цю послугу безоплатно можна буде лише після консультації у сімейного лікаря. Якщо він не зможе впоратись із хворим самостійно, і вирішить, що потрібна допомога вузькопрофільного спеціаліста, чи ситуація вкрай тяжка, він направить хворого або на додаткову консультацію, або до лікарні. Якщо ж пацієнт не погодиться з рішенням свого сімейного лікаря та звернеться самостійно до потрібного спеціаліста, йому доведеться сплатити за цю послугу.
ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Для хворих із хронічними захворюваннями зміниться лише те, що у них з’явиться персональний сімейний лікар. Для прикладу, у пацієнта з хронічною серцево-судинною патологією після укладання декларації з сімейним лікарем з’явиться постійний порадник і в питанні профілактики ускладнень основної патології, а також у питанні постійного моніторингу стану пацієнта. Для цього не потрібен вузький спеціаліст. Проте, за першої ж потреби, сімейний лікар одразу скеровуватиме пацієнта до вузького спеціаліста уже зі своїм описом клінічної ситуації, що буде набагато інформативнішим і кориснішим для пацієнта, ніж звернення до вузького спеціаліста на пряму.
ВУЗЬКІ СПЕЦІАЛІСТИ
Скеровувати до вузьких спеціалістів буде лікар первинки. Це звична світова практика, зокрема саме так працює система у країнах Європейського Союзу. Викликана ця практика такою логікою: лікар первинки має бути партнером пацієнта у питанні збереження його здоров’я. Ніхто краще за сімейного лікаря не знає пацієнта. І, на відміну, від самого пацієнта, саме лікар первинки має відповідну медичну освіту і кваліфікацію, щоб рекомендувати пацієнту того чи іншого вузького спеціаліста. Інакше ми отримуємо те, що відбувається зараз: черга під кабінетами до вузьких спеціалістів і непрацюючу первинну ланку. Винятки, це звертання до гінеколога чи травматолога.
ВИКЛИК ЛІКАРЯ ДОДОМУ
Рішення щодо відвідування пацієнта вдома приймає лікар, базуючи на наявній інформації щодо стану пацієнта та клінічній ситуації. Наприклад, у пацієнта неускладнене ГРВІ (без дихальної і серцево судинної недостатності з температурою в межах 38 і покашлюванням) тут лікар і не потрібен, і не допоможе, бо неускладнене ГРВІ лікується теплим питтям і домашнім режимом. Якщо ж у пацієнта на четвертий день виникає кашель, то він іде до сімейника. Якби лікар прийшов у перший день до такого пацієнта, від його відвідин нічогісінько б не змінилось, крім внутрішньої сатисфакції для пацієнта, що його «оглянув лікар».
ШВИДКА
У разі загострення стану хворого, він зможе зателефонувати до швидкої, яка має надати пацієнту невідкладну допомогу і, у разі потреби, доставити до лікарні. Для пацієнта, порівнюючи з ситуацією зараз, нічого не зміниться, окрім підвищення рівня надання послуг.
ТРАВМАТОЛОГІЯ
Травматологія відноситься до невідкладних станів і звернення до травматолога у разі гострої ситуації (впав і не може стати на ногу) не потребуватиме скерування від сімейника. Травмпункти разом з усіма послугами будуть працювати у звичному режимі.
ПОЛОГИ
Реформа цього напрямку стартує дещо пізніше. Ведення вагітності та пологи з того моменту, як закони про медреформу наберуть чинності, будуть безоплатні.
ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА
Це третій гарантований державою вид послуг. Наприклад, хворі на онкологію, коли вже не залишається шансів на одужання, вкрай важко проживають останні дні через нестерпний біль. Тому підтримка таких хворих життєво необхідна.
Ключові кроки:
обрати та підписати декларацію з сімейним лікарем
вчасно проходити обстеження у сімейного лікаря
у разі загострення звертатись до свого лікаря первинки, у разі різкого погіршення стану (біль за грудиною, задишка, гостра кровотеча і т.д) викликати екстрену медичну допомогу
до 2019-го стаціонари та вузькі спеціалісти працюватимуть, так само, як і працювали. Поступово, по мірі обрахунку вартості послуг, держава почне купувати ці послуги у лікарень за бюджетний кошт
ЩО ЗМІНИТЬСЯ ДЛЯ ЛІКАРІВ
Перше й головне, що зміниться для лікаря – це оплата праці та відносини з пацієнтами. МОЗ хоче змінити ситуацію економічними важелями: бюджетні кошти «підуть» за пацієнтом, на відміну від принципу «усім порівну», який працює наразі.
Логіка МОЗу у боротьбі з корупцією проста: у тих, до кого ходять пацієнти буде достатньо коштів, і «подяки» їм не будуть потрібні. У тих, до кого не підуть, не буде ані грошей, ані пацієнтів.
Також будуть більш прозорими правила функціонування медичного закладу та його фінансування. Крім того, комфортнішими стануть умови праці для медиків.
На первинній ланці, де працюватимуть сімейні лікарі, оплата за кожного пацієнта здійснюватиметься закладу, в якому працює лікар, що уклав декларацію з пацієнтом. Інший варіант оплати послуги первинки – це оплата лікарю напряму, якщо він працює як ФОП.
З розрахунку, що держава сплачуватиме 370 гривень за кожного пацієнта на рік, дохід ФОПа у разі повної завантаженості та оплаті оренди та роботи медсестри може становити до 30-35 тисяч гривень на місяць. Лікарня ж буде отримувати близько 800 тисяч гривень в рік на одного лікаря та його потреби. Як головний лікар розподілить ці кошти – вже питання домовленості спеціаліста та керівника закладу. Важливо зазначити, що заощаджувати на пацієнтах буде неможливо, бо держава сплачує саме за кожного хворого, і якщо пацієнт залишиться незадоволеним та знайде іншого фахівця, гроші вже буде отримувати новий надавач послуг (лікарня або лікар ФОП). Тому така конкуренція серед фахівців має стимулювати якісний сервіс.
Для того, щоб отримати ліцензію сімейного лікаря, потрібно пройти навчання, яке триватиме півроку. Працювати можна на базі поліклініки або відкрити ФОП та орендувати приватний кабінет. До них будуть додаткові вимоги, такі як винайняти медичну сестру, асистента, забезпечити певні умови. Тому автори законопроекту радять лікарям об’єднуватись і створювати групові практики, де декілька лікарів мають єдине приміщення та обслуговуючий персонал. Це допоможе заощадити кошти й знизити видатки.
Дуже важливою зміною стане те, що лікувальні заклади набудуть більшої самостійності в питанні розподілу фінансів. Згідно з законопроектом 6327, «органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, зокрема оновлювати матеріально-технічну базу, робити капітальний ремонт закладу, підвищувати оплату праці медичних працівників (програми «місцевих стимулів»), а також забезпечувати місцеві програми надання населенню медичних послуг, які потребують мешканці». Тобто медичні заклади перетворюються на самостійні установи, які працюють за ринковими правилами.
Стосовно лікарень вторинної ланки, вони будуть отримувати бюджет на свої послуги, виходячи з того, скільки цих послуг можуть надати. Але, якщо пацієнтів надійде більше, то держава сплатить різницю. Умовно кажучи, пологовий будинок подає бюджет з розрахунку, що вони на рік приймають 400 породіль, а якщо надійде 405, за додаткових 5 сплатить держава. Зарплатня лікарів визначатиметься керівництвом клініки, завданням якого буде вмотивувати своїх підлеглих, щоб працювали, а лікарня могла надавати послуги якісно та конкурувати з іншими закладами. Керівники цих установ визначатимуться на конкурсних засадах. Буде єдине положення, яке розробить профільне міністерство, а обиратиме керівників місцева влада.
Медпрацівників наразі найбільше непокоїть те, що в новій системі потік звернень до вузьких спеціалістів зменшиться, і вони будуть вимушені або їхати з країни в пошуках роботи, або перекваліфіковуватись на сімейного лікаря. «Навіщо я тоді вчився і здобував практику, якщо це буде нікому не потрібно, а всіма питаннями займатиметься сімейний лікар. На жаль, не впевнений в тому, що він на сто відсотків забезпечить кваліфіковану допомогу у особливих випадках, де вузькі лікарі є професіоналами. Багато-хто із колег цікавляться як виїхати за кордон, аби не втратити ані кваліфікацію, ані дохід», – розповідає один з вузькопрофільних спеціалістів.
Окремо розглядається питання для лікарів в сільській місцевості. Якщо громада вибере певного медпрацівника, він гарантовано отримає амбулаторію та виплати за кожного жителя. Також, аби стимулювати лікарів їхати до селищ, місцеві органи влади матимуть заохочувати медиків, наприклад, надавати їм житло, забезпечувати амбулаторію всім необхідним. Не зрозумілим залишається питання, як бути селищам, де проживає мало мешканців, чи буде один лікар на декілька сіл, або в кожному буде свій, буде зрозумілим з часом.
Зараз, за ініціативою Президента, зареєстровано законопроект про сільську медицину. Кабмінівський пакет законопроектів щодо державних фінансових гарантій стосується фінансової доступності медичної допомоги. Держава фактично гарантує, що в рамках гарантованого пакету медичних послуг купить медичну послугу там, куди звернеться пацієнт. Право вибору пацієнта тут ключове, бо за кабмінівською концепцією «гроші ходитимуть за пацієнтом», а заклади конкуруватимуть за пацієнта. Це дієва модель у містах, тоді як у сільській місцевості з доступністю до медичної допомоги є величезні проблеми. Навіть за фінансової гарантії від держави купити послугу для громадянина у сільській місцевості буде неможливо. Тому президентський законопроект стосується саме фізичної доступності медичної допомоги. Тобто повинен профінансувати реорганізацію існуючої мережі, аби пацієнт мав куди звернутись за якісною медичною допомогою. Для цих цілей у бюджеті заплановано 4 млрд грн на наступний рік. Це дуже потужний фінансовий стимул для ОМС реорганізувати застарілу медичну інфраструктуру, але потрібно зрозуміти, що ухвалення цього законопроекту без ухвалення кабмінівських законопроектів, не принесе очікуваних результатів. Бо зміна доступності до медичної допомоги можлива лише у разі ухвалення і обох документів.
ГРОШІ ДЕРЖАВИ ТА ПАЦІЄНТІВ
На сьогодні фінансування системи охорони здоров’я складає 3% ВВП – близько 70 млрд грн. Експерти стверджують, що більшість проблем в системі від того, що ці кошти використовуються неефективно та їх мало. Бюджет розподіляється за принципом субвенції, коли кількість грошей видається не з розрахунку, скільки осіб медичний заклад обслуговує, а скільки до нього «прикріплено». Таким чином дві лікарні в одному районі можуть мати однакове фінансування, але в першому закладі роблять за місяць 100 операцій, а в другому – 10. Тому такий розподіл вкрай неефективний. У МОЗі переконані: головна проблема полягає в тому, що система не зацікавлена в пацієнтах та якісному наданні послуг. Для медичного закладу головне отримати кошти і щоб його не чіпали, а лікарі на місці вже знайдуть спосіб заробити.
Ініціатори змін запевняють: пацієнти лише виграють від реформи, тому що фінансування системи охорони здоров’я з бюджету зростатиме, а частка особистих витрат зменшуватися.
Також у кращому становищі опиняться місцеві бюджети. Зараз значні кошти йдуть на оплату поточних видатків для надання базових медичних послуг, незалежно від кількості пацієнтів, які обслуговуються. Після того, як реформа запрацює, гроші надходитимуть на потреби хворих.
Утім, варто зазначити, що повністю пацієнти не будуть забезпечені. Щороку МОЗ відкрито буде звітувати, на що кошти є, а на що нема. Але поки що не зрозуміло як зміниться сума, яку держава витрачатиме на кожного громадянина. За даними МОЗ, відповідна статистика є тільки до 2014 року. За 10 років, починаючи з 2003-го, витрати на одного українця зросли в 10 разів – з 388 грн на людину до 2743 грн. За останні два роки дані відсутні.
Представники МОЗ підкреслюють, якщо потреби зростатимуть, і парламент визначить, що потрібно збільшити фінансування коштом держави, депутати зможуть проголосувати та забезпечити населення ширшим спектром послуг. Національна служба здоров'я щороку складатиме списки послуг – червоний та зелений, згідно з чим буде зрозуміло, що безоплатно, а що ні. Після того, як реформа запрацює, гроші будуть надходити на покриття певної послуги, а не незрозумілих статей видатків.
На сьогодні українці найбільше в Європі сплачують за медичні послуги з власної кишені, в порівнянні з видатками на систему, які дає держава.
В МОЗі запевняють: головна мета реформи – не зекономити на пацієнтах, а надати більш якісну послугу, до того ж збільшити фінансування системи, яка буде працювати на пацієнта, а не на заклад та певних осіб.